保险理赔拒赔案例，保险拒赔情形

理赔诉讼案例28:保司认定被保险人自杀,意外险拒赔!

事后，被保险人女儿向保司申请理赔，保司拒赔，经多次沟通无果后，被保险人女儿提起诉讼。拒赔理由行为与检测结果佐证自杀倾向：根据被保险人行车轨迹以及事故当日行车记录仪视频，被保险人有轻生的语言和举动，且尸检报告显示其身故前服食过三氟氯氰菊酯，保司认为这证明被保险人有自杀的倾向和意图。

协商与诉讼：律师与保险公司多次沟通，强调家属已尽到初步举证责任，并指出保险公司拒赔理由缺乏合同依据。最终，保险公司同意全额赔付30万元保险金，家属无需通过诉讼程序解决争议。案件启示 投保人权益保护：意外险理赔需满足“意外发生、直接导致死亡”的条件。

投保意外险后怀疑是“自杀”，若保险公司无法证明自杀事实且死亡在保险期间内，保险应赔偿；若能证明自杀且在免责期内，则不赔偿。在上述案例中，因保险公司无法证明自杀且死亡时间在保险期间内，故法院判决赔偿。

保险公司通常将自杀列为意外险的免责条款，其拒赔逻辑在于认为高空坠亡存在自杀可能性。在案例中，保险公司以公安机关仅排除他杀、未明确是否自杀或意外为由拒赔，并提供坠楼现场照片作为推断依据。根据《保险法》若干问题的解释（三）第二十条，保险人以被保人自杀为由拒赔的，需承担举证责任。

有些保险为什么被拒赔?8大理赔纠纷真实案例说明真相

分析：意外险通常仅针对意外门诊、住院提供保障。本案例中，被保险人因疾病住院治疗，不属于意外险的保障范围，因此被拒赔。未如实告知：案例：朱某购买医疗险后，因肺癌住院治疗，申请理赔被拒，原因是投保前已有CT检查发现肺部结节，且与本次保险事故强关联。分析：投保时要严格如实进行健康告知。

保险被拒赔的10大真实案例分析先天性疾病 真实案例：杨某购买医疗险后，因右侧先天性髋关节发育不良伴脱位入院治疗，申请理赔时被拒，理由为“先天性疾病为责任免除事项”。提醒：先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等，通常依据ICD-10确定。

被拒赔的主要原因包括理赔诉求不属于承保范围，以及投保时未如实告知健康状况，而健康告知是投保的核心环节，其重要性体现在法律义务、合同效力保障及避免理赔纠纷三方面。拒赔的常见原因理赔诉求不属于承保范围：若保险事故不在合同约定的保障范围内，保险公司有权拒赔。

拒赔原因一：未如实告知吸毒史合同条款明确规定：保险合同中通常会对免责条款进行明确约定，吸食毒品等行为导致的身故或全残属于免责范围。孙某曾有吸毒史且被行政拘留过，但在投保时未如实告知保险公司，这违反了保险合同的诚实信用原则。

案例说明：张女士购买了意外险，但在心肌梗塞猝死的情况下申请理赔被拒。原因是心肌梗塞属于疾病范畴，而意外险主要保障的是意外伤害导致的损失。分析：每个险种都有其特定的保障范围，如意外险主要保障意外伤害，重疾险则保障重大疾病。若购买的险种与出险情况不匹配，保险公司将依据合同条款拒赔。

从拒赔到全额理赔25万,不打官司也能赔(真实案例)!

1、该案例中，投保人从被拒赔到最终获得25万全额理赔，关键在于通过法律条款据理力争，证明未告知疾病与理赔疾病无重大关联，并利用保险法规定的核定时效施压，最终迫使保险公司履行赔付义务。案例背景与拒赔原因购买产品：寿险人生重大疾病保险，年交保费7220元，保额25万元。

2、Y女士的支付宝保险理赔案例，从最初的重疾险拒赔到最终获得30万全额理赔且医疗险继续有效，历时79天，关键在于通过理赔复议，从多个角度争取权益。拒赔原因投保时未如实告知：2018年5月，Y女士在支付宝购买好医保重疾险和长期医疗险。2020年2月，她查出甲状腺癌申请理赔，医疗险正常赔付，重疾险被拒赔。

3、“等待期出险”从拒赔到理赔25万，是因为保险合同中“等待期出险”的定义为确诊重大疾病，而案例中等待期仅查出甲状腺结节（非重大疾病），不符合拒赔条件；同时依据《保险法》对格式条款的解释原则，法院或监管倾向于保护被保险人权益，最终通过协商达成部分理赔。

4、事件背景事件起因：2020年2月底，蔡姐的孩子因头痛就医，被诊断为脑血管畸形，并进行了开颅手术。理赔申请：蔡姐此前为孩子购买了多份商业保险，并在孩子生病后向保险公司申请理赔。拒赔理由：保险公司以免责条款为由拒绝了蔡姐的理赔申请，认为孩子的病情属于责任免除范围。

理赔诉讼案例1:带病投保被拒赔

最终法院判决保险公司按合同约定赔偿王某200，000元保险金，撤销原二审判决。 以下从基本案情、拒赔理由、法院判决、案件总结四个方面展开分析：基本案情2016年10月2日，刘某通过手机在某保险公司网站为其母亲王某投保恶性肿瘤疾病保险（防癌险），基本保额200，000元，合同生效日为2016年10月3日。

出险情况：2021年，董先生饮酒后突发急性心梗，治疗花费1万多元。出院后申请理赔，保险公司以“故意不如实告知急性肾衰病史”为由拒赔并解约。申诉过程：董先生联系保险公司申诉，对方建议其起诉代理人，但代理人否认此前承诺。董先生转而寻求平台协助。

保险公司因未在法定期限内行使合同解除权，导致解除权消灭，最终被判赔10万元。案件背景与核心争议原告小美于2016年11月投保终身寿险及附加重大疾病保险，2019年因脑梗死后遗症导致失语、偏瘫，构成三级伤残。保险公司以“未如实告知2015年已患脑梗、高血压”为由拒赔，主张解除合同并拒付保险金。

案件背景2019年3月，南京市民宓女士购买了2份保额合计60万元的重疾险。同年7月，她在医院被检测出肺部毛玻璃结节，1年后确诊肺癌。申请理赔时，保险公司以“180天等待期内发病”为由拒赔，宓女士遂将其诉至法庭。

最终法院判决保险公司赔付原告保险金12万元，原告胜诉。 以下为具体分析：保险公司拒赔理由：保险公司主张被保险人王鸽在投保时故意隐瞒患有风湿性心脏病的事实，认为其存在欺诈行为，依据《民法通则》及相关司法解释，认为保险合同自始无效，因此拒绝承担赔付责任，仅同意退还已交保险费。