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保险被拒赔,到底为什么?!10大真实案例分析!

保险被拒赔的10大真实案例分析先天性疾病 真实案例：杨某购买医疗险后，因右侧先天性髋关节发育不良伴脱位入院治疗，申请理赔时被拒，理由为“先天性疾病为责任免除事项”。提醒：先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等，通常依据ICD-10确定。购买保险前应仔细阅读条款，了解责任免除范围。

案例说明：张女士购买了意外险，但在心肌梗塞猝死的情况下申请理赔被拒。原因是心肌梗塞属于疾病范畴，而意外险主要保障的是意外伤害导致的损失。分析：每个险种都有其特定的保障范围，如意外险主要保障意外伤害，重疾险则保障重大疾病。若购买的险种与出险情况不匹配，保险公司将依据合同条款拒赔。

保险拒赔并非无端发生，核心原因多与病历记录不规范、未如实告知、材料缺失或不符合条款定义有关。以下是具体分析：病历记录问题引发拒赔病历是理赔的核心依据，但临床医生与保险公司的关注点存在差异，导致记录不规范易引发纠纷。

拒赔的主要原因未如实告知既往病史：据江苏银保监会资料显示，52%的拒赔案例是因为被保险人没有如实告知既往病史。在购买保险时，投保人需要如实填写健康告知表，告知自己的健康状况和既往病史。如果投保人隐瞒或虚假告知，保险公司有权在理赔时拒绝赔付。

理赔案例丨异地投保9个月出险,6个工作日获赔30万

X女士异地投保横琴无忧人生2020重疾险9个月后出险，在理赔专员协助下6个工作日获赔30万元，包含重疾前期额外赔付保险金。投保情况投保时间：2020年4月6日投保人：45岁的X女士保障方案：横琴无忧人生2020重疾险：保额20万，该产品规定60岁前出险可获得额外50%的重疾理赔。

由于前期有专业指导，理赔提交流程顺畅，资料审核一次性通过。理赔结果：不到10个工作日，S女士收到保险公司理赔款，包括30万保额和前期额外赔付的30%保额，合计39万。C先生理赔成功结案，后续治疗顺利进行。案例启示：关注自身风险：S女士为爱人和孩子配置了重疾产品，自己却未投保，这是不合理的。

经济压力：异地就医的各项支出如转运费用、租房、洗衣做饭交通等费用高昂。孩子每天的治疗和化疗费用在七八千元左右，60天内总花费接近30万，其中社保报销7万，自费部分高达25万。这导致家庭迅速陷入经济危机。

如果你以为按绝对免赔可获保险金30*(1-2%)那就错了。事实上，损失5%等于损失了30万，可知货物总金额为600万，那此份保险的免赔额为600*2%=12万，故绝对免赔额额=实际损失-免赔额=30-12=18万。

上一个年度发生有责任道路交通死亡事故30 交强险最终保险费计算方法是：交强险最终保险费=交强险基础保险费×(1+与道路交通事故相联系的浮动比率A)对于商业车险来说，如果报赔次数低于三次或者报赔金额不是特别高，一般情况下不会影响到次年保费。

因此在已经购买医保的情况下，建议根据自己的预算，按照以下顺序给宝宝买保险：意外险重疾险医疗险理财保险。老人人一旦老了，各种各样的问题就会接踵而至，尤其是老年人，身体机能随着年龄的增长而下降，遇到意外伤害、疾病等的风险也会增加。

百万医疗险理赔难吗?2个真实理赔经历案例分享!

1、案例 1：花了 14 万，赔了 13 万和周先生取得联系，源于他给我的留言：之后，他跟我分享了父亲从生病到理赔的完整过程。以下为周先生的自述：住院 14 天，花费 14 万2019 年底，父亲体检发现有主动脉瘤，医生建议做心脏支架手术。

2、百万医疗险的理赔难易程度因具体情况而异，但通常只要符合保险条款和如实告知义务，理赔并不困难。以下是两个真实理赔经历案例的分析：案例1：顺利理赔 情况说明：周先生的父亲因主动脉瘤住院并进行了心脏支架手术，住院14天，总花费15万，医保只报销了3万，剩余15万需要自费。

3、百万医疗险的理赔难易程度因具体情况而异，但一般来说，如果符合保险条款且投保时如实告知，理赔并不会特别难。以下是两个真实理赔经历案例的分析：案例1：顺利理赔 情况说明：周先生的父亲因主动脉瘤住院手术，总花费14万，医保报销3万，自费15万。

重疾险理赔诉讼案例(四)

以下是四个重疾险理赔诉讼案例的详细介绍：案例一：中国人寿 - 保单复效申请纠纷案件背景：北京王某自1989年起与保险公司签订合同，约定每年7月底交次年保费，逾期不交保险责任暂时终止，补交利息和保费后可恢复。

尽管保险公司以未如实告知为由拒赔并解除合同，但案件最终法院却判决保险公司败诉，需赔付27万理赔金。案例分析 这个重疾险拒赔案例非常典型，对于保险公司和消费者都有重要的启示。

法院认定保险公司拒赔不合理，相关格式条款无效，判决保险公司支付重大疾病保险金5万元。案件背景薛芳于2014年4月投保某保险公司重疾险，2022年11月因亚急性丙型重症肝炎住院治疗，确诊为重症丙型肝炎且黄疸严重，医疗费数万元。出院后申请附加重大疾病保险金，保险公司以“未达条款约定赔付条件”拒赔。